由中华外科杂志编辑部主办的“氨基葡萄糖在骨关节炎应用的专家共识会”于2008年3月19日在北京举行,来自北京、上海、广州、重庆等地的部分骨科和风湿病专家就氨基葡萄糖的种类、治疗骨关节炎的地位、作用机制、临床疗效与安全性、使用剂量和方法等问题进行了广泛而深入的探讨并取得了一些共识。上海市第六人民医院骨科张先龙 骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75岁以上人群发病率约70%~90%,女性较男性发病早,但最终男性、女性发病率相似。临床治疗包括非手术和手术治疗.以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分,包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等,其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状,成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖,自蟹和其他带壳海洋生物中提取,是糖胺聚糖(glyeosaminoglyeam)和透明质酸(hyaluronie acid)重要的结构成分,因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖,提高软骨细胞的修复能力,抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶A2等水解酶的释放,减少对关节软骨基质的水解破坏,并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生,促使软骨基质的修复和重建,从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充,氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史,早在上世纪60年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗,90年代中叶起在美国风靡一时,目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物,以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场,而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构。调节关节软骨的代谢,甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用,因此,这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物(disease-modifying osteoarthritis drugs,DMOADs)。尽管采用氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎已有很长时间,但对氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎、疗效与安全性、有效治疗剂量和用法、哪种酸根的氨基葡萄糖有效等方面还存有许多争议.还缺乏严格的、大样本的、符合临床循证医学的证据支持。一、氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎 回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究,可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者,同时,关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看,氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分,起到修复和保护损伤的关节软骨,延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物DMOADs的理论基础。因此,大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损,其形态和结构基本存在的患者,而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者,属于早期骨关节炎使用药物。所以,氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择,对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。二、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗效与安全性大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好,体现在用药过程中不良事件非常少,患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品(dietary supplement)的原因之一。 早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎8~12周,对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能(采用WOMAC或Lequesne指数评价)有一定的疗效,其总体疗效与每日1000 mg对乙酰氨基酚相当,优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。2006年,《美国家庭医师杂志》以循证医学标准就氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效和安全问题进行了专题讨论,多篇论文对已发表的氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究结果进行了循证医学等级分析。一项回顾性评价研究结果显示:一些已发表的临床研究结论提示氨基葡萄糖可减轻髋、膝骨关节炎所致的疼痛,但也有一些研究尽管得出氨基葡萄糖减轻骨关节炎疼痛程度优于安慰剂,但无显著统计学差异。在用药时间上,部分研究结果提示用药6~8周时已有关节疼痛的缓解,关节功能和患者生活质量的改善,但也有其他类似研究未得出相同的结论。长期用药和随访的临床研究很少,3年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛[1]。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价,所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异[2]。此外,也有研究显示氨基葡萄糖能有效延缓骨关节炎关节间隙的变窄和减轻关节疼痛,但关节疼痛的减轻与关节间隙狭窄的延迟并不平行,以延缓骨关节炎关节间隙变窄作用更好,而减轻疼痛效果则不够理想[3]。 与会专家认为之所以这么多的临床研究会出现如此不一致的结果,与氨基葡萄糖的生产厂商多,品种不一,以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品,缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系,因此,不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大,甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同,导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素,也使最终的临床研究结果产生了偏差。但总体而言,还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择,相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应,氨基葡萄糖长期应用安全性高,不良反应小,有一定的疗效,可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。三、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效剂量和疗程 一直以来,由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用,因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有3种类型:硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和N-乙酰氨基葡萄糖,目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖1500 mg,分2次或3次使用[4]。一项荟萃分析研究结果也显示:20项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有16项共2029位入选患者采用每日口服1500 mg硫酸氨基葡萄糖,相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达60%,33%患者功能得到改善(Lequesne指数评价)。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺,但其生物可利用度却不足20%。同时,任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同,其氨基葡萄糖的结合率各不相同,盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖83%。硫酸氨基葡萄糖中含65%,N-乙酰氨基葡萄糖含75%,任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。 氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道,大多数研究结果提示持续应用1500 mg氨基葡萄糖8周以上才能显示一定的疗效,而以使用1年以上疗效更为稳定。四、盐酸与硫酸氨基葡萄糖的疗效之争 至今,大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖,关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少,因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论。许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治.说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示:盐酸根形式氨基葡萄糖的浓度高于硫酸.相对的生物可利用度较高;盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式,其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂,含盐量可高达30%,这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者;氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关,而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收,无法被生物利用。因此,无论何种形式的氨基葡萄糖,只要能在体内与载体分解,并能被机体吸收,其生物学作用应是相似的。 总之,氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效,但宜用于关节炎的早期和预防用药,也可用于关节炎患者的软骨修复,每日以1500 mg持续应用8周以上为好。推荐长期单独或与NSAID合用,并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。参考文献[1]Fox BA.Schmitz ED,Wallace R.et a1.Glucosamine and chondroitin for osteoarthritis.Am Fam Physician,2006,73:1245-1246.[2]Gaiti JC.Glucosamine Treatment for Osteoarthritis.Am Fam Physician.2006,73:1189-1191.[3]Pavelka K,Gatterova J,Olejarova M,et a1.Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis:a 3-year.randomized,placebo-controlled。double blind study.Arch Intern Med.2002,162:2113-2123.[4]Biddal H,Christensen RD,Krlstensen PK,et a1.Glucosamine effectiveness in the treatment of knee osteoarthritis.Presentation of a Cochrane analysis with the perspective Oil the GAIT trial.Ugeskr Laeger。2006,168:4405-4409.(本文刊载于《中华外科杂志》2008年第18期)
每10个70岁以上的老人,就有7个饱受退化性关节炎之苦。更糟的是,关节软骨磨损的时间已经提早到二三十岁,怎样才能不让关节炎找上你?过重请减肥。过重的身体会增加各关节所承受的压力,减重就是为关节减压。饮食要均衡。血糖或血脂浓度太高,会改变软骨结构,使得软骨载重力变差。因此要少吃高糖、高脂肪食物。建议多吃水果、蔬菜等含丰富抗氧化剂的食物,减轻自由基对关节的破坏;绿茶、全谷类、柑橘类、草莓和樱桃等含有生物类黄酮,有增强关节内胶质的功能;深海鱼里的欧米伽-3脂肪酸可以抑制前列腺素作用,减轻关节发炎。少做蹲、跪等姿势。有研究认为,日本人生活里习惯跪姿、印度人常跪拜及蹲着如厕,和他们罹患退化性膝关节炎比例偏高有关。因此,尽量少做蹲、跪等伤害关节的姿势。多做有益挂接的运动。运动可以使关节周围的肌肉、肌腱、韧带强壮有弹性,加强支撑、维持关节稳定的力量。长期卧床不动,肌肉力量会以每天3%的速度削弱;不运动,肌肉关节越僵硬越容易生锈。延缓关节退化的运动,首推健走、游泳、水中运动、骑车。走路、骑车对关节压力较小,而且还可以增进心肺功能及骨密度,帮助肌肉关节摄取营养,增进柔软度和平衡能力,使人不易踉跄跌倒。如果不会游泳,可以做些水中运动,例如在水中走路,对关节特别好。因为身体在水中所受的浮力,可以减轻关节压力、且提供强化肌力的阻力。需要提醒的是,若关节曾经受伤,要避免慢跑、登山、球类运动等增加关节负荷的运动。如果是中年后才决定培养运动习惯,不要一开始就选长途慢跑,否则关节会受不了。不管做哪种运动,都要持之以恒,运动的频率与实践比运动强度重要。
膝盖,是人体最大最复杂的关节,膝关节属于铰链关节,它是我们身上少数只能往一个方向运动的关节。膝关节又是人体最大的承重关节,正常人的膝关节平均可承重35公斤。 承受重量越多,关节软骨磨损的机率也越大,肌腱也容易受伤,膝关节退化较快。 根据研究统计,膝盖负重倍数如下: 1.躺下来的时候,膝盖的负重几乎是0。 2.站起来和走路的时候,膝盖的负重大约是1~2倍。 3.上下坡或上下阶梯的时候,膝盖的负重大约是3~4倍。 4.跑步时,膝盖的负重大约是4倍。 5.打球时,膝盖的负重大约是6倍。 6.蹲和跪时,膝盖的负重大约是8倍。 例如:一个体重50kg的人,每上一个台阶,膝盖约要承受200kg的重量。(50*4倍) 人的膝关节质有15年的最好状态: 15岁以前:膝关节处于发育阶段,青春期的生长痛多发在膝关节附近。 15岁-30岁:膝关节处于“完美状态”,运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织,基本都感受不到它的存在。 30岁-40岁:髌骨软骨产生了早期轻度磨损,会出现一次脆弱期,出现短期的膝关节酸痛,持续几个星期到几个月,有的人甚至还会觉察不到。髌骨软骨是人体膝关节内一层3~5毫米厚的透明软骨,可以为膝关节缓冲运动带来的冲击。但由于髌骨软骨没有神经分布,所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”,在这段时期内要避免剧烈运动。也是从这个时候开始,对膝关节的使用不能再随心所欲。 40岁-50岁:在走远路之后,膝关节内侧容易出现酸痛,用手轻揉之后会缓解。在膝关节中,半月板的作用是缓冲震动、保持稳定。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板的退变发生也比较早。又因为半月板上有神经分布,在退变过程中人可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们:该开始保养关节了。 50岁以上:膝关节会感觉到明显疼痛,这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到,软骨全层磨损,关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节,减少剧烈运动,尤其是上下楼梯和爬山,必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。
一般患者对于人工关节并不十分了解,常以为手术时,会将关节全部切除,装上不锈钢关节,术后肢体如同机器人一般,生硬而不自然。其实,人工关节置换术只是将已磨损破坏的关节面切除,如同装牙套一般,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。 人工关节置换术可以说是本世纪骨科手术最伟大的突破之一。目前它已应用于治疗肩关节、肘关节.腕关节、指间关节 、髋关节、膝关节及 踝关节等疾患,但以人工髋关节及膝关节置换最为普遍。人工关节的设计及材质是生物力学专家、材料工程师及骨科医师不 断努力的智慧结晶。它多由金属和高密度的塑胶质材,依照人体关节的构造、形状和功能制作而成,金属的种类,包括合金 、 钴铬合 金及 不锈钢 等,而塑胶 材质是高密度 耐磨损的聚乙烯。为了让关节和骨骼紧密结合,日后不易产生松 动可使用骨水泥固定或利用 人工关节上的不同的涂层处理 ,让骨头长入。 如果您的髋关节或膝关节已有相当时间的疼痛。疼痛开始妨碍您正常的行走,甚至出现跛行。行走距离逐渐缩短,关节活动受限,有时上下楼梯或自椅子上站起,都可产生或加剧疼痛。当这些症状逐步影响您的生活与工作时,请不要等待,到骨科医生处诊治,可能您需要接受一次人工关节置换手术。 哪些疾病需要做人工关节: 1、 骨性关节炎造成的髋关节病变是人工关节置换手术首选适应证;2、其他疾病还包括类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些髋关节骨折、良恶性肿瘤、先天性疾病、Peget病性关节炎、强直性脊柱炎和幼年性类风湿性关节炎等。3、选择手术治疗的病人必须符合如下三条标准: A、关节破坏的X线改变,B、有中度到重度持续性疼痛,C、长期保守治疗得不到实质性改善。保守治疗包括:止痛剂或非甾体类抗炎药物、理疗、助行器(拐杖)以及有意识地减少可能引起不适的体力活动。4、手术的最佳年龄 以往认为,患者年龄在60-75岁间为人工关节置换术最佳年龄组。 在过去12年中,随着人工关节会承受更多的机械磨损和手术技术的提高,手术适应证的年龄范围已经放宽。许多高龄人,同时也有许多更年轻的病人也都被认为可以行人工关节手术。人工关节的使用期限和疗效: 人工关节手术的最大好处在于能够术后消除关节疼痛,大大改善关节的功能,提高病人的生活质量,从而在有生之年能够很好地工作与生活。目前,越来越多的病人都乐意接受人工关节手术治疗这一建议。人工关节的使用寿命问题,主要决定于两点,一是关节的磨损问题,二是磨损颗粒造成的假体松动。发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到90%以上,目前用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多,相信现在的人工关节置入二十年,继续可以使用的可超过95%。
人工膝关节置换已被证实为治疗各种终末期膝关节病的有效手段。TKA术后良好的功能很大程度上来自于及时正确的康复功能练习,故术后应在医生的指导下,克服恐惧、惰性等不良情绪,尽早进行功能练习。1 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。2 功能练习中存在一定程度的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。3 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。良好的肌力是关节稳定的关键因素,以及膝关节良好功能的保证,必须认真练习。4 除手术肢体适当地制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。5 关节活动度(屈、伸)练习每次力求角度有所改善。如屈曲角度长时间(>2周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,坚持完成练习。6 活动度练习后一般即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。早期手术当天:1. 术后患肢摆放于伸直位,枕头垫于小腿及足跟下,以抬高患肢预防肿胀。2.麻醉消退后开始活动足趾及踝关节,如可能,即开始踝关节屈伸活动(踝泵练习)。踝泵练习—用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分/组,1组/小时。*此练习对于预防肿胀及深静脉血栓,促进患肢血液循环具有重要意义,应认真练习。3. 根据情况开始“体外反搏”治疗,以进一步促进患肢血液循环。术后1天:1. 踝泵练习 10-15分钟/组,1组/小时。2. 股四头肌及腘绳肌等长收缩练习(应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。)*股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。>300次/日。*腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。3伸展练习:足跟处垫高,轻负荷加于膝关节,30分钟/次,>2次/日。术后2天:继续并加强以上练习术后3天:拔除引流(根据引流情况)1. 直腿抬高练习:伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。2 经常保持坐位,不可长时间卧床,以避免体位性低血压的发生。3. 保护下下地站立,患腿微痛范围内负重,扶助行器保护下短距离行走(仅限去厕所等生活必须活动)。时间不可过长。患者虚弱明显者暂缓练习。术后第4天:1.加强伸展练习2. 负重及平衡练习(站立位重心转换练习)负重及平衡——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次,3次/日。——双足前后分离,移动重心。(见附录1—图22)。 5 分钟 /次,3次/日。5. 扶助行器下地行走。术后5天:1. 继续并加强以上练习。2. 步行练习(使用步行器,在保护帮助下进行),并逐渐延长行走距离。3. 练习用拐4.体位转移练习:如上下床,椅子上的起坐练习等。术后1周:1. 加强负重以及站立练习2. 如屈曲角度受限明显者可根据情况由康复医生进行被动练习。或在指导下行坐位垂腿:正坐于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。1-2次/日,力求屈曲角度每日有所进展。必要时由康复医生给予手法帮助完成。3. 膝关节主动屈伸练习(AROM):坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。中期术后2周:1. 髌骨松动术(拆线后进行):手推推住髌骨边缘,向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次,2—3次/日。可由康复医生教授后自行练习。2. 尝试患腿完全负重。3. 被动屈曲(PROM)>100度。4. 主动屈曲(AROM)达到90度。提踵练习:保护下,双足分立约10厘米,双侧腿平均分配支撑体重。提踵(即足跟离地,用足尖站立。)至极限处,保持10秒,30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。术后3周:(每周增长10°左右屈膝角度。如疼痛不明显,则尽快加大活动范围。)1. 大腿内收、外展肌练习:开始侧抬腿练习。30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。2. 床旁抗重力伸膝练习:正坐于床边,膝关节以下自然垂于床下,用力、缓慢伸膝至尽可能直,保持10秒,缓慢有控制地放下。10—20次/组,2—3组/日。术后4周:1. 站立位0-30内屈伸练习:保护下,双足分立,与肩同宽,双侧腿平均分配支撑体重。双膝同时屈曲至大约30度,再缓慢伸直。30次/组,2-4组/日。2. 俯卧位“勾腿练习”,应静力练习,屈膝至无痛角度保持10—15秒。30次/组,4组/日。以沙袋为负荷,在无痛活动范围内进行,练习后即刻冰敷。如健侧腿无痛,可选择立位“勾腿”练习。3. 静蹲练习。后背靠墙,双脚与肩同宽,脚尖及膝关节正向前,不得“内外八字”,随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。4. VMO练习(最后15度伸膝抗重力练习):坐位,患膝下垫一硬质枕头,使膝关节处于屈曲15度位,缓慢、用力伸直膝关节,在尽可能直的位置保持5秒,30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。5. 固定自行车练习,无负荷至轻负荷。30分/次,2次/日。后期术后2月:(尽可能在2-3月内达到假体允许的活动度)1. 强化肌力和关节活动度练习。2. 开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立,上体正直,缓慢下蹲至屈曲45°处,再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制(不打晃)。20-30次/组,组间间隔30秒,2-4次/日。3. ADL练习(上下楼梯等):STEP 10厘米—15厘米:即选10厘米高的台阶如图进行前向及侧向的踏上踏下练习。注意完成动作时,使用患腿支撑体重,缓慢用力,体会肌肉的感觉及控制关节的稳定。30次/组,2-4组/日,组间休息30秒。术后3月:经复查后确定可恢复全面活动。备注:一·屈曲的练习方法:以下方法任选其一。每日一次,力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适,应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息,反复屈伸,否则将影响效果,且极易造成肿胀。1. 坐(或仰卧)位垂腿:坐于躺于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。2. 仰卧垂腿:仰卧于床上,大腿垂直于床面,保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,要求同上。见附录1—图9。3. 坐位“顶墙”:坐椅上,患侧足尖顶墙或固定,缓慢向前移动身体以增大屈膝角度,感疼痛后保持不动,数分钟后疼痛消失或降低,再向前移动,至极限。全过程控制在30分钟内。4. 主动屈伸练习:(被动屈曲后进行)坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。二·伸屈的练习方法:伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常,不可收缩肌肉对抗,应完全放松,否则将影响效果。练习中采用负荷的重量不宜过大,应使患膝敢于放松,持续至30分钟,有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息,否则将影响效果。1. 坐位伸膝:坐位,足垫高,于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉,保持30分钟。30分/次,1—2次/日。2. 俯卧悬吊:俯卧,膝以下悬于床外,踝关节处加重物。要求同上。3. 主动牵伸:于极限处保持10秒,放松5秒。20—30次/组,1—2组/日
(一)非手术治疗 非手术治疗肩袖损伤的方法包括:休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。多数学者认为对病程较短(3个月内)撕裂较小,Neer分期属I期或患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜非手术治疗。由于在病例选择、评价标准及非手术治疗应用质量等问题上差异较大,文献报道的非手术治疗的优良率自33%-82%不等。 Goldberg报道了对于46例全层的肩袖损伤患者进行保守治疗的情况,其中59%的患者症状得到改善。Bokor等对53例肩袖全厚撕裂中进行综合的非手术治疗,疼痛缓解率达到77%,随着时间的推移而疼痛缓解率提高,6年时有67%的患者疼痛缓解,而9年随访时疼痛缓解率则高达81%。Bartolozzi等对于136例肩袖损伤患者保守治疗的随访资料进行多因素分析后也得出了类似的结论:非手术治疗的效果与随访时间长短密切相关,时间越长效果越好,并发现疗效不佳与肩袖撕裂>1cm,治疗前症状持续>1年,有显著功能减退3种因素密切相关。 (二)手术治疗 自Muller(1898年)首次报道采用手术修复肩袖撕裂以来已过去100年,随着技术不断提高及关节镜技术的引入,目前肩袖损伤的侵入性治疗方法繁多。从解剖学角度讲,肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面,三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩脚下肌)是一对力偶;在水平面,肩袖前部(肩脚下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。肩袖撕裂修复的目的是使这两对力偶重新获得平衡,恢复肩关节稳定性,而不仅仅是修补撕裂口。但因肩袖损伤病理变化多样,依所选择的病例不同,手术方式不同及评价标准差异,报道的总有效率在70%-95%之间。肩袖损伤的手术治疗可分为开放手术和关节镜下手术。 1、开放手术治疗: McLuohling修复法 此方法是在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定,适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者。临床上多为那些撕裂较大,且已卷缩的患者,本法优点为使肌腱近侧端与骨的接触部位愈合接近正常肩袖止点部位的结构,避免了常规边一边缝合的疤痕形成。Neer( 1972)认为肩袖损伤与肩峰撞击有密切关系,因此在肩袖修复同时应行肩峰成形术。肩峰成形术包括切除喙肩韧带,增厚的肩峰下滑囊,楔形切除肩峰前下方部位,直至臂在上举外展时不发生撞击为止。 Fokter采用开放性手术治疗51例全层肩袖损伤的患者,平均随访4年,满意率为88.2%。认为治疗效果与撕裂的大小和损伤后手术治疗时间的长短有明显的关系,与手术的方式、术后康复的模式及年龄无关。开放手术中肩峰下减压、肩袖修补肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法。对于巨大撕裂不能应用常规方法修补的患者,不少学者应用肌肉移位术获得较好效果。Karas等在20例巨大撕裂(> 5cm以上)中应用肩胛下肌向后上方移位治疗大面积冈上肌撕裂伴肌萎缩病例,结果85%的患者感到满意,但有2例肩关节抬高丢失,9例感到在长时间、重复的过头运动中乏力和不舒服,其指出肩胛下肌移位术应用治疗巨大肩袖缺损是有效的,但对要求过多超肩关节水平运动的患者应慎重。此外,象Debeyre氏冈上肌推移术,是在保留冈上肌血供的前提下,剥离其冈上窝部分附着点,肌肉向外推移进行缺损修补。主要用于冈上肌腱缺损较大的患者。 (二)关节镜技术的进展为肩袖损伤的治疗提供了新的治疗方法,在关节镜的监视下,能诊断并评价撕裂的类型,还可对于损伤进行治疗。清楚的看到相关结构,这样手术显得空前的安全,避免了开放手术所带来的潜在的危险的并发症,尤其是肱三头肌的损伤。自90年代初开始,许多学者进行了关节镜下治疗肩袖损伤,报道的优良率达80%-92%。关节镜手术治疗肩袖损伤有三种方法,即肩峰下减压成形和肩袖修补术;肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术;单纯肩关节镜下清创术。 Wolf等应用关节镜下治疗肩袖损伤后进行了4-10年的随访,满意率为94%。Severud对比了关节镜下治疗肩袖损伤和小切口治疗肩袖损伤的疗效,发现两者的长期疗效没有明显差异,手术疗效与手术方法无关,更取决于损伤的类型,而关节镜组在6-12周时肩关节僵直的发生率较低,能获得更好的活动范围。 Hata对比了采用小切口和常规的开放手术治疗肩袖损伤,小切口方法不会导致术后三角肌萎缩,术后3月随访,肩关节评分明显高于常规开放组,能够使患者得到更早的恢复。 Massoud对于114例慢性的中小肩袖损伤行关节镜下肩峰成形和清创术,74.6%的患者疗效满意,其中60岁以下的患者和60岁以上的患者的满意率分别为59.3%和87.5%,有显著性差异。 早期关节镜下的肩袖修复多采用单排铆钉缝合固定,随着时间的推移,逐渐显露出一些缺陷。Apreleva等最近研究显示肩袖在肱骨处的附着是一个复杂的三维结构,由于铆钉的固定为点接触,因此单排重建技术不能够完全重建正常的肩袖。单排铆钉缝线重建肩袖损伤只能重建67%的面积,而常规的开放穿骨道缝线缝合肩袖手术可以重建肩袖止点85%的面积,由此认为重建面积的加大可以促进愈合,增强所修复肌腱的强度。Ian提出了采用双排重建技术进行肩袖的修复。双排重建技术将肩袖残端作内、外两层双排固定,内层固定在肱骨头贴近关节面外缘处,外层固定在大结节的陷落点内缘骨床的外侧面,这样可以使得整个肩袖得以重建,增加接触面积,改善愈合。双排重建由于增加的第二排的固定,固定点增加了,这样就增加的重建组织的初始强度,减少了每一铆钉所承载的负荷,改善了修复肩袖的机械强度和功能,使其能够更好的在解剖点上愈合。 De Beer等采用改进的双排重建方法对58例肩袖损伤的患者进行治疗,平均随访15个月,优良率为90%,更为重要的是B超显示89%患者术后随访时肩袖完整。这可能说明双排重建技术可以减少术后肩袖再撕裂,改善术后疗效。Millett设计了另一种“床垫式双铆钉固定法”也可以增加肩袖重建面积。这种方法是由两个缝线铆钉分别独立固定后,用缝线环将两个铆钉连接,使负荷分布在2个铆钉上,可以减少固定的失败率。与其他双排固定方式相比有相似的强度,且穿过肩袖的缝线更少,方法简单。 对于巨大肩袖撕裂的治疗自今还存在争议,处理这种情况的方法有保守治疗、关节镜下清创和或二头肌腱切除,部分修复和肌腱移位等。以前认为肩袖损伤10-30mm时可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊疲痕化,应开放手术修复,大的和巨大撕裂伤开放手术优于关节镜手术。但是随着关节镜技术的发展,上述观点发生了改变。Lo and Burkhart最初报道了采用关节镜下对于巨大肩袖损伤进行修复。其手术方式为通过前面切开喙肱韧带和后面分离冈上冈下肌松解冈上肌腱。随访18月发现在疼痛评分方面有明显改善。 Bennett报道了采用“边缘汇聚法”,“间隙移位法”方法在关节镜下修复巨大肩袖损伤,患者满意率达95%。Jones and Savoie采用同样的方法修复巨大肩袖损伤,满意率达88%。随着关节镜技术的成熟,可以预见其将是治疗肩袖损伤未来的发展方向,他不仅视野宽阔,能全面明确病因,而且创伤小,术后康复快。
肩周炎是生活中的常见疾病,50岁左右的人群为多发人群。然而,肩部疼痛并不一定是肩周炎的发生,反而有可能是肩袖。两者的区别是什么呢? 肩周炎的真正名字又叫冻结肩,它是一种原发性粘连性滑囊炎,是一种无菌性炎症。真正的肩周炎是一种自限性疾病,通常会在1-2年后自行缓解。而其中糖尿病性冻结肩除外,它引起的疼痛会更重,非手术治疗效果差。而肩袖是由围绕在肩关节周围的四块肌肉构成,它起到了保护肩关节,维持肩关节的稳定性,完成肩关节的各种活动的作用。肩袖损伤与外伤和退变均有关系,病变累及的肌肉不同,临床症状也有差别。肩袖损伤的临床症状主要为肩关节前外侧的疼痛、可向三角肌放射,在某个活动范围内(常为60°—90°)可诱发疼痛,但肩关节的被动活动范围基本正常,主要为肩关节外展、上举、后伸受限,可伴有关节内弹响,早期患者的日常生活基本不受影响。如果任其发展,后期则会出现相应的肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松,严重影响患者的肩关节功能。 肩周炎和肩袖损伤在治疗上有很大差别。冻结肩通过锻炼,包括“钟摆运动”、“爬墙”、“吊单杠”、理疗、口服消炎止痛药物,1-2年90%的患者会得到缓解。而如果是肩袖损伤做上述锻炼,反而会雪上加霜,导致已经存在的损伤加重。
我们主要介绍术后护具的使用、睡眠姿势、关节活动度、冰敷、术后早期肩周肌肉锻炼等常见问题。 一. 护具: 俗称小沙发,它的主要结构有:前宽后窄的平托、两根长带(一宽一窄)、两根短带。 调整适当的高度和位置(使患肩能放松地固定于肩外展15~30度,外旋中立位,患肩放松、不下坠,前臂水平放置于小沙发的平托上,后面与胸背部在同一平面;如有特殊情况,可能需要调整位置)。宽长带将支具悬挂于颈部,窄长带将其固定于腰部;另外两条短带分别将上臂和前臂固定在护具上。调整护具位置时,一定要想办法托住患肘,避免患肩受力而引起疼痛。 肩关节护具一般需持续佩戴4-6周,之后根据复查情况,逐渐去除。 二.睡眠姿势 睡眠时采取仰卧位,并在上臂后方放置大约5厘米高的枕头或毛巾,使上臂处于肩胛骨平面,避免对肩关节的牵拉。 所谓肩胛骨平面,是指与身体冠状面成30-45度的平面(上肢侧平举,然后水平内收30-45度后,此时上肢所在的平面)。在这一平面放置或练习时,肩关节囊、周围韧带以及肩袖所受到的应力最小,而且在运动时肱骨头没有旋转,肩关节的位置最和谐,训练中发生撞击的可能性最小。 三.被动运动和主动运动 根据有无外力的参与,将运动分为被动运动和主动运动。 被动运动是指完全依靠外力帮助来完成的运动,外力可以是机械的,也可以是由他人或本人健康肢体的协助。进行时,需被动运动的肢体肌肉应放松,借助外力固定关节的近端和活动关节的远端,避免动作粗暴。术后早期常采取被动运动,保护组织的同时防治关节粘连。 主动运动是指在没有辅助情况下自主完成的一种运动,比如没有辅助情况下,自己独立完成梳头、洗脸等日常活动。术后恢复期可逐渐进行主动运动。 四.肩关节活动度: 指肩关节的活动范围,术后的常规计划是:为了减少对肩关节的应力,早期采用仰卧位被动活动肩关节。仰卧位进行肩关节活动时如果没有疼痛,再进行坐位或站位训练肩关节活动度。 五.冰敷 关节活动度练习、长时间站立、行走、持物、负重等活动后,或者局部明显肿痛时,采取冰敷患处5—10分钟,使局部组织迅速降温、毛细血管收缩,避免进一步的出血和肿胀,缓解疼痛。这是一个非常重要的环节。但是请注意:每次冰敷的时间不宜长于20分钟。介绍一种实用的冰敷方法 1.用碎冰块装在双层塑料袋里,再加适量水,制成冰水混合物后,放在关节局部。冰敷时避免漏水弄湿伤口! 2.可以购买包装完整的大酱,放置在冰箱的冷藏柜中,冷敷时带袋敷在患处。 六.具体康复流程: 因此患者术后应在临床医师指导下,根据自身情况随时调整康复方案。 七.康复训练程序: 阶段训练一(术后0~3周,最大限度保护期) 此阶段给予外固定支架固定肩关节。这是因为腱-骨愈合一般需要6~8周,术后肩关节一般被置于外展休息位,一般为外展3O°-45°,至少4周,最好6周。外展位可降低缝合部位的张力,使其更好地愈合。但是,如果直到术后2周还不进行关节活动度练习则可能发生关节粘连。因此,本阶段的主要康复目的是保护手术修复部位,减轻疼痛和炎症反应,逐渐增加肩关节活动度。内容主要包括主动活动肘、腕关节,被动活动肩关节,肩胛骨稳定性练习。 1.术后患肩制动,日间冷敷,夜间睡觉时,可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部,使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。 A.掌屈背伸:患肢腕关节缓慢背伸至极限,然后缓慢屈曲至极限,一伸一屈为1下,每次运动12~36下,每天2—3次。 B.左右摆掌:患肢五指伸直,手掌向尺侧、桡侧来回摆动。一来一回为1下,每次12-36下,每天2~3次。 C.前臂旋转:健手扶持患肢上臂以制动患肩,逐渐旋转肘关节,旋前旋后为1下,每次12-36下,每天3-5次。 D.肘部屈伸:健手扶持患肢上臂以制动患肩,逐渐伸肘屈肘活动,一伸一屈为1下,每次12-36下,每天3-5次。 2.根据个人情况,术后第3天到2周开始,训练时卸下支具,被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习。 A.钟摆运动:患者身体前屈(弯腰),双手下垂(或健手扶桌),做前后左右摆动及顺、逆时针划圈,5-10次/组,2组/天。训练时确保这项运动是被动的,由躯干发动并带动肩关节在不同平面做小弧度运动。 B.被动前屈练习:仰卧位,患侧上肢处于外展30°-45°,健侧手抓住患侧前臂,在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢,每日5-10次/组,2组/天次活动度锻炼,训练时避免疼痛。 C.被动外旋练习:仰卧外,患侧上肢处于外展30°-45°,上臂下垫毛巾卷,使肱骨头保持肩胛骨平面,健侧上肢横握治疗棒,辅助患肩进行外旋活动,该练习须在无痛及限制的活动度内进行。5-10次/组,2组/天。 注意: 1.训练之外支具外展休息位悬吊制动 2.禁止主动活动术侧肩关节 3.避免超出医生规定的活动范围 阶段训练二(术后4~6、8周,中度保护期) 继续加强上述练习,被动活动时,以到刚刚疼痛无限。 阶段训练三(术/6、8~12周,早期功能锻炼和肌力增强期)
1. 什么是肩袖? 肩袖是肩关节周围四块重要肌肉的统称。这四块肌肉分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。这四块肌肉主要的作用在于支配肩关节进行各个方向的运动。 2. 什么叫肩袖损伤? 所谓肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。肌腱,就是肌肉与骨骼相连的部分。人年轻时,肌腱的质量,韧性足,很难撕裂。但到了年纪大时,肌腱质量迅速下降,而且由于常年使用而与周围骨骼发生磨损,因此很容易出现肌腱的撕裂。较年轻的病人也可能在明显的外伤后导致肌腱断裂,从而出现上肢上举无力的表现。 3.肩袖损伤会有哪些症状? 肩袖损伤最典型的表现主要为两个方面:肩关节疼痛以及肩关节无力。有些病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。如果以力弱为最显著表现的,病人可感到患肢无力,自己难以抬起受伤侧的上肢。但用好手可以将坏手托起。 4.肩袖损伤如何诊断? 应该到医院进行检查。有经验的大夫只要检查一下病人的上肢活动情况,就可以有初步的印象,判断病人是否可能存在肩袖损伤。但是如果要确诊往往还需 要进行核磁共振检查。 5.肩袖损伤如何治疗? 由于肌腱已撕裂,而且由于肌腱本身有弹性,撕裂后往往有明显的回缩,因此诸如打针吃药这样的保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效。治疗一般需要手术将撕裂的肌腱缝回到骨头上。 6.肩袖损伤的手术有哪些方法? 早先的手术往往需要做较大的切口打开关节修补肌腱。现在由于关节镜技术日益成熟,这类手术可在镜下进行,大大减小了对病人的创伤,使其能较快的回复肩关节功能。